「日越農業・産業技術協力ネットワーク」入会申込書
☆お手数ですが、下記の該当欄にご記入の上、NICD社内の事務局宛ご返信下さい。
　　（事務局FAX：０５２−９３７−８５２５）
☆太字の項目は、必ずご記入下さい。（細字は、任意）＊欄は、○印で囲みください。

申込年月日（　　　　年　　月　　日）

会社名
（代表）
個人名　
フリガナ
 　
生年月日
 ＊　明・大・昭・平
漢字
 　 　　年　　月　　日
会員種類
 ＊個人会員　法人・団体会員
郵便番号
 　　　　−

連絡先
（住所）
フリガナ
 　
漢字

　　　　　＊　都　道　　　　　　　＊　区

　　　　　　府　県　　　　　　　　市　郡

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　丁目　　　　　　　　番地

マンション
アパート名

 　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　号室
ユーザー名 ※半角英数字4文字以上、10文字以内で入力してください。
第１希望 ：　　　　　　　　　　 第２希望 ：
パスワード ※半角英数字6文字以上、10文字以内で入力してください。
電話番号 　　　　　　　　−　　　　　　　−
性別
 ＊　男・女
ＦＡＸ番号 　　　　　　　　−　　　　　　　−

職業

（学生は学校名と年次）
　
携帯電話番号 　　　　　　　　−　　　　　　　−
Eメールアドレス 　
携帯電話
メールアドレス		 　
所属
 　
会情報の
Eメール配信
＊　希望する　　希望しない



関心分野

 その他、ご意見、
ご質問など

　 		　

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